Formularz dla Organizatora - RCKiK w Warszawie

Formularz dla organizatora akcji krwiodawstwa

Termin akcji:

Godziny rejestracji dawców:

Nazwa miejsca:

Miejsce Organizacji akcji krwiodawstwa:

Akcja krwiodawstwa organizowana jest w ustalonym miejscu po raz pierwszy

tak nie

Imię i nazwisko Organizatora:

Przewidywana liczba dawców:

Możliwość oddania krwi przez osoby spoza Instytucji

tak nie

nie wiem

Rodzaj akcji:

Organizator zobowiązuje się do:
Organizator zobowiązuje się do:
1. Uzyskania zgody od zarządcy terenu na postawienie ambulansu
2. Zabezpieczenia miejsca postoju ambulansu zgodnego z zasadami ruchu drogowego
3. Zapewnienia swobodnego wjazdu do miejsca postoju i wyjazdu ambulansu z miejsca postoju

Organizator zapewnia:

Dostęp do źródła prądu 380V

tak nie

Dostęp do toalet dla dawców i personelu RCKiK w Warszawie

tak nie

Pomieszczenie stacjonarne

tak nie

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem akcji krwiodawstwa i akceptuje wszystkie zawarte w nim warunki. W przypadku niedopełnienia warunków Regulaminu zobowiązuję się do złożenia pisemnego wyjaśnienia przyczyn zaistniałej sytuacji.

Oświadczam, że dysponuję wszystkimi informacjami dotyczącymi przetwarzania moich danych osobowych podanych w formularzu organizatora akcji, wynikających z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia nr 679/2016 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/4/WE przez drugą Stronę Umowy, zawartymi w Regulaminie akcji krwiodawstwa.

FORMULARZ WYPEŁNIA SIĘ DOPIERO PO TELEFONICZNYM LUB E-MAILOWYM UZGODNIENIU TERMINU

RCKiK zastrzega sobie możliwość:

Rezygnacji z realizacji poboru krwi w przypadku nie przesłania formularza oraz w sytuacji braku kontaktu telefonicznego z Organizatorem
Odstąpienia od realizacji akcji z przyczyn niezależnych od RCKiK w Warszawie, o czym niezwłocznie powiadomi Organizatora

W przypadku konieczności dokonania zmian w realizacji ekipy wymagany jest kontakt Organizatora akcji krwiodawstwa z Działem Promocji, Statystyki i Szkoleń RCKiK w Warszawie oraz ponowne przesłanie Formularza

Przyjęcie Formularza dla Organizatora możliwe jest po wypełnieniu wszystkich rubruk.

W przypadku wydrukowania Formularza w .pdf prosimy o wypełnienie i przesłanie na adres: 
promocja@rckik-warszawa.com.pl